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Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz - (EfA-Version) (Seite 3)
1. Angaben zum Kind, für das die Leistungen beantragt werden (N 1) (Fortsetzung)
1.10 Früherer Unterhaltsvorschussbezug
Hat Ihr Kind früher schon einmal Unterhaltsvorschuss bekommen?
Ja
Nein
Wenn ja, von welchem Jugendamt und bis wann?
Jugendamt
Bis wann?
Angaben zum antragstellenden Elternteil
2. Angaben zum antragstellenden Elternteil
2.1 Persönliche Daten
Vorname
Familienname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Ggf. beifügen (N 6):
Niederlassungserlaubnis
Aufenthaltstitel
Frühere Familiennamen *
Geburtsort *
Wie möchten Sie angeredet werden?
Sehr geehrte Frau
Sehr geehrter Herr
Guten Tag
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Telefonnummer – Festnetz #
Telefonnummer – Mobil #
Zusätzliche Angaben * (Wenn Sie in einer Einrichtung leben, geben Sie bitte hier den Namen an.)
E-Mail-Adresse #
2.2 Adresse
An welche Adresse soll Ihre Post gesendet werden?
an meine Meldeadresse
Ich ziehe bald um. Bitte senden Sie meine Post an meine zukünftige Adresse
an eine andere Adresse
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Zusätzliche Angaben *
Ab wann ist diese Adresse gültig?
Datum
2.3 Gesetzliche Vertretung
Haben Sie einen Vormund, eine Betreuerin oder einen Betreuer?
Nein
einen Vormund
eine Betreuerin oder einen Betreuer
Jugendamt / Verein, Ansprechperson
oder
Vorname und Name der Betreuerin oder des Betreuers
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Aktenzeichen *
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Zusätzliche Angaben *
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